見学の申込み

  • 見学の場合でも、ご希望の方にはご自宅まで送り迎えさせていただきます。(まずはご相談ください)
  • FAX、お申込みフォームから送信していただいた後、内容確認のため、スタッフより確認のお電話かメールにてご連絡させていただきます。

FAXで見学申込みをされる方

下記ボタンよりPDFファイルをダウンロードしてください。
ダウンロード後は印刷していただき、必要事項をご記入のうえ送信してください。

お申込みフォーム

必ず必須の項目は入力をお願い致します。

見学希望日を入力してください。
見学希望日 必須
※AM見学は10時、PM見学は15時にお迎えにあがります。施設説明・体験合わせて約1時間となります。
お申込み者様の情報を入力してください。
居宅介護事務所
お申込み者様のお名前 必須
入力例)山田 太郎
ご利用者様とのご関係         
メールアドレス 
入力例)guest@spk-sakuranomiya.com ※半角英数字で入力してください
電話番号 必須
入力例)06-6353-8741 ※半角数字で入力してください
ご利用者様の情報を入力してください。
ご利用者様のお名前 必須
入力例)山田 太郎
ご利用者様(フリガナ) 必須
入力例)ヤマダ タロウ ※全角カタカナで入力してください。
生年月日 必須
ご住所必須 郵便番号 -
ご住所
入力例)大阪府大阪市都島区中野町4-6-13
マンション名など
入力例)プレステージ桜ノ宮1階
電話番号 必須
入力例)06-6353-8741 ※半角数字で入力してください
要介護認定の区分必須
要介護認定の区分がありましたら、該当するものにチェックしてください。
                       
       
疾患名必須
歩行状態必須            
ご質問などがありましたら自由にお書きください。
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